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お名前/漢字Name/Kanji
姓Last name
名First name
お名前/フリガナName/Furigana
生年月日Date of birth
年/
月/
日
性別Gender
お子さまはいますか?Do you have any children?
お子さまの人数は?Count of children
今お住まいの家は?Do you own or rent your home?
ペットはいますか?Do you have a pet?