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お名前／漢字Name
姓Last name
名First name
お名前／フリガナName/Phonetic
生年月日Date of birth
年/
月/
日
性別Gender
お子さまはいますか？Do you have any children?
お子さまの人数は？Count of children
今お住まいの家は？Do you own or rent your home?
ペットはいますか？Do you have a pet?